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Antragsformular

Wenn Sie einen Dolmetscher benötigen, füllen Sie bitte das Formular online aus oder laden Sie es hier als PDF herunter und senden es uns anschließend per Post oder Fax zu.

Die obligatorischen Felder sind in Fettdruck geschrieben und mit einem * gekennzeichnet.

Organisme demandeur

Nom de l'organisme*

Nom et prénom de la personne de contact pour confirmation*

Courriel*

Téléphone et Gsm*

Demande

Date de l'intervention*

Ex : le 31 janvier 2013 s'écrit 31/01/2013

Heure de début*

Durée prévue*

Lieu précis où se tiendra l'entretien*
(adresse exacte, bâtiment, étage, ascenseur, ...)

Objet de l'entretien*
(première consultation, annonce de diagnostic, suivi, thérapie, explication traitement, projet de vie, ...)

Nom et fonction du professionnel qui assurera l'entretien*

Est-ce qu'un de nos interprètes est déjà intervenu pour le cas concerné par cette demande?*

Si oui, nom de l'interprète

Langue(s)*

Pays d'origine*

Usager* :  Femme Homme Enfant Couple/Famille

Autres informations (facultatif)

Facturation

Organisme*

Service / Nom de la personne à qui adresser la facture*

Adresse*

Références / Informations pour la facturation

 

 

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