2755
BRE_HIV_Melbourne_710

HIV Berodung à la Conférence internationale sur le sida à Melbourne

27.09.2014

La 20e conférence internationale sur le sida a réuni quelques 12 000 participants issus de plus de 200 pays. C’est la première fois depuis son existence, qu’elle se tenait en Australie et ce, du 20 juillet au 26 juillet 2014. La tragédie du vol MH017 de la compagnie Malaysia Airlines a suscité beaucoup de réactions au niveau mondial, mais également à Melbourne où au moins 6 des passagers devaient participer à cette conférence. Une minute de silence à la mémoire des victimes, un livre de condoléances et divers murs à messages ont d’ailleurs permis aux participants et organisateurs d’exprimer leur chagrin et consternation.

« Stepping up the pace » était le thème de la conférence qui a réunit chercheurs, politiciens, acteurs communautaires et personnes vivant avec le VIH pour discuter des nouvelles avancées scientifiques et leur traduction en actions concrètes pour une fin de l’épidémie.

La Croix-Rouge luxembourgeoise était représentée par Henri Goedertz, chargé de direction du service HIVberodung.

2020 – 2030

Le directeur de l’ONUSIDA, Monsieur Michel Sidibé, a d’entrée fixé le leitmotiv pour la lutte contre le VIH/sida, qui guidera les efforts à entreprendre dans les mois et années à venir. En effet, le but ultime est la fin de l’épidémie en 2030. Le chemin qui y mène passera par ce qui est communément appelé les trois « 90 » :

  • 90% des personnes séropositives connaissent leur statut sérologique;
  • 90% de ces personnes sont sous traitement ;
  • 90% des personnes traitées ont une charge virale indétectable.

Ces objectifs devront être atteints à l’horizon 2020.

Pour le moment seul 37% des personnes vivant avec le VIH sont sous traitement, dont l’accès varie selon les contextes. Une charge virale indétectable requiert un dépistage, une  thérapie médicamenteuse (antirétroviraux) ainsi qu’un suivi de la charge virale.

Le Professeur Joep Lange, pionnier du traitement abordable et accessible à tous, décédé lors de la tragédie du vol MH017 affirmait que: «If we can bring a bottle of Coke to every corner of Africa, we should be able to also deliver antiretroviral drugs …».

 

Populations cibles

Afin d’atteindre les objectifs fixés, tous les acteurs doivent s’assurer de tenir compte de toutes les populations affectées par l’épidémie, notamment les populations dites cibles (hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), travailleurs-euses du sexe, consommateurs de drogues, femmes transgenres, migrants, détenus).

La prévalence mondiale du VIH est disproportionnellement plus élevée chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) ainsi que chez les travailleurs-euses du sexe. De plus, les jeunes femmes sont les plus à risque en Afrique subsaharienne en comparaison aux jeunes hommes.

Outre d’être exposées à un plus grand risque d’infection, ces populations clés sont également confrontées à la stigmatisation, à la discrimination et à la criminalisation. Ces trois facteurs hypothèquent les efforts entrepris pour une fin de l’épidémie.

Déclaration de Melbourne

Les participants de la conférence étaient invités à signer la déclaration dite « de Melbourne » qui plaide pour moins de lois discriminatoires criminalisant les populations vulnérables. En effet, des textes légaux discriminant, stigmatisant et criminalisant les groupes cibles (HSH ; travailleurs-euses du sexe, consommateurs de drogues etc.) visés par les programmes de lutte contre le VIH existent à travers quelques 80 pays du monde.

Pourtant, la réponse à l’épidémie doit se baser sur les évidences scientifiques, sur une approche basée sur les droits humains ainsi que sur la prise en compte de la dimension du genre. D’autant plus que tous sont égaux en droits et ainsi doivent avoir un accès égal à la prévention et aux services de soins et de traitements.

Les lois existantes incitent à la violence, augmentent la stigmatisation et freinent les programmes mis en place pour éradiquer le virus. Elles représentent une régression tant au niveau de la justice sociale, qu’au niveau de l’égalité de traitement ainsi que sur le plan des droits humains et de l’accès aux soins.

Les signataires de la déclaration appellent aux décideurs d’abroger les lois répressives et de voter des lois qui promeuvent l’égalité de traitement. En tant que sanction, il est demandé d’exclure les organisations discriminatoires des fonds de donation pour les programmes de lutte. Le document plaide pour le respect des principes d’inclusion, de non-discrimination, de non-criminalisation et de tolérance. L’engagement pour la justice, l’accès universel aux services de soins et de traitements, le soutien de la dignité inhérente et les droits de chaque être humain représentent des conditions indispensables pour une lutte contre le sida performante et juste.  La déclaration de Melbourne a été signée par le représentant luxembourgeois présent à la conférence.


 

Les Highlights de la conférence avec Aidsmap

PEP et adhérence….

Seul la moitié des personnes qui commencent un traitement anti-VIH de prophylaxie post-exposition (PEP) finissent leur traitement, démontre une méta-analyse de 97 études distinctes portant sur 21 000 personnes.

La PEP est un traitement de 28 jours à base de deux médicaments ou plus, pris par les personnes séronégatives après une exposition potentielle au VIH.

Les chercheurs voulaient savoir quelle était la proportion d’individus à qui une PEP a été prescrite, finissait son traitement.

Ils ont trouvé énormément d’abandons tout au long du traitement à la PEP.

  • 14% des personnes jugées admissibles à la PEP n’ont pas commencé le traitement.
  • 57% des personnes commençant la PEP ont fini leur traitement.
  • Parmi les personnes qui ont fini le traitement, 31% ne sont pas venues à une visite de suivi comprenant un test de dépistage du VIH.

Le taux d’achèvement était particulièrement faible parmi les travailleuses du sexe et les personnes qui ont accédé à la PEP suite à une agression sexuelle.

Les chercheurs pensent que plus d’efforts doivent être fait pour améliorer la participation à la PEPet la rétention dans les filières de soin. Ils suggèrent également que les approches au traitement soient simplifiées.

PREP : l’adhésion est très important

L’efficacité de la prophylaxie pré-exposition (PrEP) dépend fortement de l’adhésion, montrent les résultats d’une extension de l’étude iPrEx.

L’extension ouverte de l’étude iPrEx compare les taux d’infection parmi les individus prenant la PrEP et les individus qui ont choisi de ne pas la prendre. L’étude ouverte a été conçue pour évaluer l’efficacité de la PrEP lorsque les participants savaient qu’ils la prenaient.

Un total de 1225 hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et de femmes transgenres ont été recrutés pour participer à cette étude. 847 d’entre eux prenaient la PrEP.

Les participants ont été suivis pendant 72 semaines. Dans l’ensemble, la prise de la PrEP a réduit de moitié les risques d’acquisition du VIH.

Cependant, l’efficacité du traitement était liée à l’adhésion.

Le traitement n’a eu aucun impact sur les risques d’infection des participants qui prenaient moins de deux doses par semaine. Pour les participants qui prenaient entre deux à trois doses par semaine, le traitement a réduit les risques d’acquisition du VIH de 84%. Aucune infection du VIH n’a été observée dans le sous-groupe qui prenait quatre doses ou plus par semaine. Mais un tiers des participants seulement a réussi à atteindre un tel taux d’adhésion.

L’adhésion a été fortement associée à l’âge: les participants ayant une trentaine ou une quarantaine d’années étaient deux ou trois fois plus susceptibles d’avoir un taux détectable de médicament PrEP dans leur sang que les personnes plus jeunes.

Les chercheurs ont également calculé que seul 39% des participants exposé à un risque élevé de VIH au début de l’étude prenaient suffisamment de doses de PrEP pour les protéger contre le VIH trois mois plus tard.

Dans l’ensemble, les résultats montrent que la PrEP peut réduire les risques d’infection au VIH chez les personnes exposées à des risques élevés de VIH. Cependant, l’adhésion est essentielle pour l’efficacité du traitement et l’étude a montré que certains individus présentant un risque de VIH substantiel n’étaient pas assez motivés pour prendre la PrEP constamment.

Réduction des risques chez les IVDU

Les investissements internationaux dans les programmes de réduction des risques pour les personnes qui s’injectent des drogues sont nettement insuffisants.

Une enquête internationale souligne que, 160 millions de dollars ont été consacrés à la réduction des risques en 2010, une fraction des 2,3 milliards nécessaires pour assurer une couverture adéquate de la réduction des risques.

Les éléments essentiels des programmes de réduction des risques pour les personnes qui s’injectent des drogues comprennent les programmes d’échanges de seringues et d’aiguilles, le traitement de substitution aux opiacés, le dépistage du VIH et le conseil, le traitement anti-VIH, l’accès aux préservatifs, le diagnostic et le traitement des IST, de l’hépatite virale et de la tuberculose.

71 pays n’ont pas de programmes d’échanges de seringues et d’aiguilles et 81 pays ne prévoient pas de traitement de substitution aux opiacés.

L’engagement des bailleurs de fonds dans le financement de la réduction des risques visant les personnes qui s’injectent des drogues a régressé depuis 2010.

Un membre de la commission mondiale pour la politique des drogues, a expliqué que trop d’argent était dépensé pour  l’incarcération des toxicomanes et que cet argent serait beaucoup mieux utilisé pour l’éducation et le traitement.

La criminalisation du sexe nuit à la santé

Une enquête mondiale menée par Internet et impliquant 4000 hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) a révélé qu’un homme sur douze avait été arrêté ou condamné pour comportement homosexuel et, que les hommes criminalisés avaient un moins bon accès aux services de santé.

L’enquête a été menée en 2012 et a constaté que 24% des répondants en Afrique subsaharienne avaient été arrêtés ou condamnés en raison de leur orientation sexuelle.

Les hommes arrêtés ou condamnés étaient moins susceptibles que les autres d’avoir accès aux préservatifs, au dépistage et au traitement des infections sexuellement transmissibles (IST), au dépistage du VIH, aux soins médicaux et aux services de santé mentale.

Parmi les hommes vivant avec le VIH, le fait d’avoir été arrêté ou condamné était associé à un taux plus faible d’accès au traitement antirétroviral.

Une déclaration de l’OMS lancée au congrès stipule que la protection des droits de l’homme est essentielle au contrôle du VIH. Elle recommande que:

  • Les pays travaillent vers la mise en œuvre et l’application de lois contre la discrimination.
  • Les services de santé soient disponibles, accessibles et acceptables aux HSH.
  • Le problème de la violence contre les HSH soit abordée et fasse l’objet de prévention et que des programmes d’habilitation des communautés soient mis en place.

Guérir? C’est Possible?

Trouver un traitement curatif pour le VIH est un des grands thèmes du 20e congrès international sur le SIDA (AIDS 2014). Diverses stratégies de traitement et les pistes à explorer pour des recherches futures ont été débattues. Mais il est de plus en plus évident que le traitement antirétroviral précoce ne permet pas d’obtenir une guérison.

Les chercheurs ont été informés des derniers développements concernant le “bébé du Mississippi”. On a découvert récemment qu’après avoir eu une charge virale indétectable pendant deux ans sans traitement, l’enfant avait toujours un VIH qui se répliquait.

Cependant, les chercheurs ont souligné qu’ils ont beaucoup appris grâce à ce cas, notamment qu’il faut avoir des tests plus sensibles pour détecter le VIH dans l’organisme et, que de nouvelles stratégies sont nécessaires pour éliminer les réservoirs de grande longévité de cellules infectées par le VIH.

Des informations ont également été présentées sur l’utilisation d’un médicament anticancéreux utilisé dans le cadre d’une stratégie de traitement “kick and kill (activer et éliminer)”: la stimulation de cellules infectées latentes qui sont ensuite éliminées grâce au traitement antirétroviral.

Des médecins au Danemark ont décrit comment ils avaient traité six personnes, sous traitement antirétroviral depuis longtemps, avec un médicament utilisé en chimiothérapie, le romidepsin.

Le médicament réveille les cellules dormantes, y compris celles qui sont infectées par le VIH, de leur phase de repos.

La stratégie semble avoir partiellement réussi, mais les chercheurs ne pensent pas que le traitement aura un impact significatif sur la taille du réservoir viral. Cependant, le professeur Steven Deeks a déclaré que l’étude prouvait qu’il était possible de localiser le réservoir caché et de le forcer à s’activer.

Il semble donc que ni le traitement précoce du VIH ni la stimulation des cellules au repos ne puisse obtenir une “guérison fonctionnelle”, c’est à dire le contrôle du VIH sans avoir besoin de traitement antirétroviral.

Et maintenant? Un expert prédit que la recherche pour un traitement curatif se concentrera sur le développement de vaccins thérapeutiques ou d’immunothérapies.

Mortalité chez les ados en augmentation

Le taux de décès liés au SIDA augmente parmi les adolescents (15 à 19 ans). Particulièrement parmi les garçons selon les données présentées au congrès international sur le SIDA.

Le déploiement du traitement antirétroviral a été accompagné d’une chute des taux de maladies et de décès liés au VIH. Mais l’analyse des données provenant de l’Afrique subsaharienne montre que, malgré l’amélioration des résultats chez les patients plus jeunes et plus âgés, le taux de mortalité parmi les 15-19 ans est en hausse.

Entre 2005 et 2012, les décès liés au SIDA ont augmenté de 50% chez les adolescents. Les garçons en particulier ont un taux de risque de mortalité relativement élevé. Dans la région subsaharienne, ils étaient deux fois plus susceptibles de mourir que les filles et, en Afrique du Sud, leurs risques de décès étaient trois fois plus élevés.

Ces résultats saisissants soulignent les difficultés associées à la transition des soins pédiatriques aux services VIH pour adultes. Ces données montrent également que les programmes de VIH/SIDA doivent donner la priorité aux besoins des adolescents.

Traitement de la co-infection àl’hépatie C chez les PVVIH

Sofosbuvir/ribavirine

Le traitement combiné contre l’hépatite C à base de sofosbuvir (Sovaldi) et de ribavirine par voie orale a atteint un taux de guérison de 84 à 89% chez les personnes co-infectées au VIH.

Le traitement a duré 24 semaines. Les investigateurs de l’étude PHOTON-2 ont rapporté des taux de réponses virologiques soutenues (RVS), douze semaines après la fin du traitement.

247 personnes séropositives ayant une co-infection chronique au virus de l’hépatite C (de génotypes 1 [41%], 2 [9%], 3 [39%], 4 [11%]) ont été recrutées pour cette étude. La majorité des participants (80%) n’avaient pas suivi de traitement contre l’hépatite C auparavant et 20% avaient une cirrhose du foie.

Le traitement consistait à prendre du sofosbuvir (400mg une fois par jour), un inhibiteur de la polymérase du VHC, avec de la ribavirine dosée en fonction du poids. Le traitement a été administré pendant 24 semaines chez presque tous les participants.

Les taux de RVS douze semaines après la fin du traitement variaient entre 89% (génotype 3) et 84% (génotype 4). Le taux de RVS général chez les participants de génotype 1 était de 85%.

L’association s’est montrée sure et bien tolérée. Les effets secondaires les plus communs étaient la fatigue, l’insomnie, des maux de tête, des nausées et des diarrhées.

Les résultats de l’étude PHOTON-1 ont été publiés séparément. Elle se portait également sur des personnes souffrant d’une co-infection au VIH et à l’hépatite C chronique. Plus de la moitié des participants avaient une infection de génotype 1. Le taux général de RVS douze mois après la fin du traitement était de 76%.

Les taux de réponse observés dans ces études sont impressionnants par rapport à l’interféron pégylé/ribavirine. Cependant, d’autres multithérapies par voie orale ont atteint des taux de guérison de 90 à 100% chez les personnes ayant une co-infection. Un des avantages possibles de l’association sofosbuvir/ribavirine est que ce dernier médicament est générique ce qui réduirait pas conséquent le coût du traitement.


 

3D pour le génotype 1

Une multithérapie par voie orale contre le virus de l’hépatite C a atteint un taux de guérison de 94% chez les personnes co-infectées au VIH qui ont un VHC de génotype 1.

L’étude TURQUOISE-I a évalué l’innocuité et l’efficacité de la combinaison 3D d’AbbVie: ABT-450, un inhibiteur de protéase du VHC, potentialisé par une dose de 100mg de ritonavir plus ombitasvir (ex ABT-267), un inhibiteur de NS5A, sous la forme d’une dose fixe à prendre une fois par jour, administré avec du dasabuvir (ABT-333), un inhibiteur de la polymérase du VCH non nucléosidique, à prendre deux fois par jour, et 1000-1200mg/jour de ribavirine dosée en fonction du poids.

La plupart des participants à l’étude avaient une infection au VHC de génotype 1, difficile à traiter, et 67% d’entre eux prenaient un traitement contre le VHC pour la première fois.

Les participants ont été répartis au hasard pour prendre le traitement pendant 12 semaines ou 24 semaines.

Le taux de RVS, douze semaines après la fin du traitement, était de 94% dans le groupe de 12 semaines. Les résultats provisoires des participants ayant terminé 24 semaines de traitement ont montré que 95% d’entre eux avaient une réponse virale soutenue à la douzième semaine.

Aucun des participants n’a souffert d’effets secondaires graves ou n’a arrêté le traitement en raison d’évènements indésirables. Une fatigue légère/modérée, des nausées et des maux de tête ont été les effets secondaires les plus communs.

Taux de dépistage San Francisco et Londres : 2 épidémies différentes

La différence entre les taux de dépistage dans les deux villes explique pourquoi les diagnostics de VIH sont en baisse à San Francisco mais ne diminuent pas à Londres, a montré une étude comparative des deux villes. Les résultats sont probablement pertinents pour les communautés gays de beaucoup d’autres grandes villes.

L’étude estime que 20% seulement des hommes gays à Londres ont fait un test de dépistage l’année précédente, un taux inférieur d’au moins 50% par rapport à celui de San Francisco.

Alors que le taux de nouvelles infections est resté stable à Londres entre 2004 et 2011, le taux a considérablement chuté à San Francisco pendant la même période.

Le taux de dépistage plus élevé à San Francisco semble conduire à un niveau plus élevé de divulgations du statut sérologique entre les hommes gays, et, en conséquence, un taux beaucoup plus élevé de sérotriage fondé en toute solidité sur le statut sérologique véritable des hommes; il y a eu une baisse du taux de rapports sexuels sans protection entre les partenaires de statut différents ou inconnus à San Francisco, alors que rien n’a changé à Londres.

Les résultats suggèrent qu’il faut faire beaucoup plus pour encourager le dépistage parmi les hommes gays à Londres et dans les autres villes où l’incidence du VIH ne diminue pas.

Stratégies de réduction de risques pour les hommes gays

Une étude australienne a montré qu’il serait erroné de penser que les hommes gays sont, soit des utilisateurs réguliers du préservatif, soit des défaillants du préservatif. En fait, la majorité des hommes gays qui ont des rapports sexuels sans préservatif, emploient des stratégies de réduction des risques de VIH, mais celles-ci sont forcément dépendantes de l’exactitude des informations recueillies sur le statut sérologique pour être efficaces.

Les résultats proviennent d’une grande étude communautaire en Australie. Environ 1 homme sur 5 a rapporté avoir eu des rapports sexuels avec un partenaire occasionnel au cours de l’année précédente (2942 hommes). 2339 hommes avaient eu un test de dépistage négatif et 603 hommes un résultat positif. Le petit nombre d’hommes qui n’avaient jamais fait de test ont été exclus de l’analyse.

Les hommes séropositifs qui n’utilisaient pas régulièrement les préservatifs avec leurs partenaires occasionnels ont rapporté utiliser : le sérotriage (60%), les préservatifs (22%), le positionnement stratégique (17%) et le retrait (15%).

Les hommes séronégatifs étaient plus susceptibles de rapporter utiliser les préservatifs la plupart du temps, mais le sérotriage était également la tactique la plus répandue (44%), suivie des préservatifs (41%), de l’adoption de rôle stratégique (24%) et le retrait (22%).

Trois-quarts des hommes ont rapporté utiliser plus d’une stratégie; les stratégies les plus souvent combinées étaient le sérotriage et l’utilisation des préservatifs.

Drogues et safer sex chez les MSM

C’est la première fois qu’un rapport a été établi entre le niveau de consommation de drogues récréatives et la probabilité d’avoir des rapports sexuels sans protection pendant un épisode sexuel unique au sein d’un échantillon d’hommes gays aux Etats-Unis.

L’étude a été menée en 2011 -2012 et a impliqué 2142 hommes gays qui ont donné des informations sur les comportements portant des risques de VIH et la consommation de drogue, portant sur 6742 rencontres sexuelles.

La probabilité d’avoir des rapports sexuels sans protection lorsqu’aucune drogue n’était utilisée était à 25%, celle-ci augmentait à 30% lorsqu’une seule drogue était prise, à 50% avec plusieurs drogues et à 75% si plus de 5 drogues étaient prises.

En général, les hommes étaient moins susceptibles d’avoir des rapports sexuels sans protection lorsqu’ils étaient avec un partenaire anonyme, lorsqu’ils n’avaient pas parlé du statut sérologique avec leur partenaire, lorsqu’ils étaient avec un partenaire de statut sérologique différent et lorsqu’ils utilisaient les lieux de drague ou les clubs de sexe. La plupart des rapports sexuels sans protection ont lieu au domicile.

En tout, 312 hommes ont offerts des informations sur 438 rencontres de sexe en groupe. Leurs réponses ont montré que plus la consommation de drogues était élevée, plus les risques de rapports sexuels sans protection étaient élevés.

La seule drogue associée au sentiment d’être hors de contrôle était la méthamphétamine. La consommation des autres drogues était associée au plaisir sexuel. Chaque rencontre sexuelle a été évaluée sur une échelle de plaisir de 1 à 10. Plus il y avait de drogues et d’hommes impliqués et plus la note était élevée.


 

Traitement HCV et substitution

Les personnes atteintes d’une hépatite C chronique prenant de la méthadone ou de la buprénorphine pour gérer leur dépendance aux opiacés peuvent être traitées efficacement et sans danger avec le traitement antiviral 3D d’Abbvie à action directe par voie orale pris en association avec de la ribavirine. Le taux de guérison qui en résulte se situe à 97% selon un rapport présenté cette semaine au 20e congrès international sur le SIDA.

Le virus de l’hépatite C est facilement transmis par le partage des seringues et autre matériel d’injection, et les personnes qui s’injectent des drogues ont des taux d’infection au VHC élevés dans le monde entier. Traditionnellement, cependant, seule une petite partie de cette population a reçu un traitement contre l’hépatite C en raison des inquiétudes, réelles et imaginaires, le profil de tolérance, l’adhésion et l’efficacité médiocre.

Une nouvelle trithérapie de 12 semaines à action directe avec de la ribavirine a été testée sur 38 personnes sous traitement de substitution stable aux opiacés avec soit de la méthadone, soit de la buprénorphine, avec ou sans naloxone. Tous les participants avaient une infection de génotype 1.

97,4% d’entre eux ont eu une réponse virologique soutenue 24 semaines après la fin du traitement. Aucun des participants n’a eu besoin d’ajuster ses doses de méthadone ou de buprénorphine pendant le traitement à l’hépatite C.